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金华大病保险到底怎么报销?官方解答来了!你用对了没?

 

近日,有网友在金华本地某论坛上发表了一篇名为“谈谈大病保险”的帖子,讲述了其在申请大病保险报销时遇到的一些问题,并由此对大病保险报销范围提出了疑问。

 

 

 

许多热心网友也积极跟帖回应

就大病保险报销问题进行热议

然而大家的理解都不太一样

看得人一脸蒙圈

 

 

有这样的 ↓

 

 

也有这样的 ↓

 

还有这样的 ↓

 

 

对此,金华市人力资源和社会保障局发布了官方解答,就网友的问题,作了详细解释。

 

官方答疑时间

 

住院产生的“自付费用”是否等于大病保险可报销部分?

不是!

 

以连续“选缴三份”满3年(即起付标准5000元、报销比例为85%)档次为例,发帖网友此次住院总费用2.1万余元,需现金支付7300余元,网友理解自付的7300余元可全部纳入大病保险,故认为此次大病保险可报销(7300-5000)X85%=1900余元。

 

但事实上,网友此次并未达到5000元的起付标准。

 

以网友相似病例举例。7300余元中,实际纳入大病保险报销范围的为3000余元,包括基本医保目录外药品及基本医保按比例需自付费用。剩余4300余元非大病保险报销范围,包含医保目录外的医用材料费以及各项检查所需的胶片费、图文报告费等。

 

 

大病保险究竟哪些可报销、哪些不可报销?

根据我市大病保险政策,未缴纳选缴保费或选缴未满三年的,可以报销合规医疗费用;连续选缴满三年的可以报销合理医疗费用。

 

合规医疗费用是指在一个医保年度内,参保人员发生的住院和规定(特殊)病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用,以及使用浙江省大病报销特殊药品的费用。

 

合理医疗费用是指除合规医疗费用外还包括住院期间的目录外国药准字、国药进字药品费用,合理治疗必需的医用材料(浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用)。

 

简单通俗来说,合理医疗费用在合规医疗费用基础上,已将全部药品纳入可报销范围(目标是化解长期用药大病患者的就医负担),以及浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用(举例来说,患者使用浙江省医保目录内某医用材料,费用2万元,规定医保可报销1.5万元,则合理医疗费用还可报销剩余的5000元)。

 

但一些医保目录外的医用材料(如手术用的直线切割吻合器、一次性钉匣等)以及常见的检查费用(PET/CT、DNA测序、无痛胃肠镜等),未纳入合理医疗费用范围。

 

 

如果每次住院都没有达到起付线标准,是不是大病保险都不可以报销了?

不是!

 

在一个医保年度内,报销部分可以累计。

 

接上述案例,虽然此次未达到起付标准不可报销,但若在本医保年度内,继续产生合理医疗费用,那么,累计达到5000元起付线以上部分,就可以报销了。

 

 

●举个真实的例子●

 

王某,今年购买3份大病选缴保费,因病住院后共花费11万元 ,基本医保可报销6.8万元 ,剩余4.2万中,不纳入合理医疗费用的为4200元(多为检查费用和材料费用),剩余3.78万元纳入大病保险报销范围,因在一个医保年度内第二次住院,且上次住院已经达到起付线标准,故此次报销不需要减去5000元起付线,可直接按照85%报销比例报销,则大病可报销3.78X85%=3.2万元。 

 

基本医保报销6.8万元、大病保险报销3.2万元,本次住院共报销10万元,王某实际支付1万元,仅占所有医疗费用的9%。

 

 

 

“选缴保费法”大病保险

已减轻大病保险负担9.17亿元

 

截至目前,全市已实现大病保险制度“一站式”结算11.4万人、报销金额9.17亿元。我市职工大病医疗综合保障水平最高从原70%提高到95%以上,城乡居民最高可从原60%提高到90%以上。

 

看懂了吗??

赶紧转给身边的人!

 

来源: 作者: 责任编辑:
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